Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае"

Клиндухов В.П.1, Шевырева Т.В.1, Пархоменко В.В.2, Рафеенко Г.К.2, Лебедев В.В.3, Жукова Л.И.3, Городин В.В.,4, Стриханов С.Н.5, Драгомиров К.А.2
 
1Управление Роспотребнадзора по Краснодарскому краю
2 ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае»
3Кубанский государственный медицинский университет
4ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница»
5Департамент Здравоохранения Краснодарского края
 
В последние годы существенной эпидемиологической проблемой в Европе стало проявление эпизоотической активности природных очагов арбовирусных инфекций с трансмиссивным путем передачи возбудителя [2,15]. Их активизации способствует естественная миграция перелетных птиц, повышение плотности популяций синантропных и орнитофильных комаров, иксодовых клещей и их прокормителей, связанные с глобальным потеплением климата [7].
Так, за последние десять лет в Европе произошел рост заболевших лихорадкой Денге, желтой лихорадкой, лихорадкой Синдбис, лихорадкой Чикугунья и др. Отмечается увеличение числа больных и лихорадкой Западного Нила, вспышки получившей широкое распространение лихорадки Западного Нила (ЛЗН) в эти годы зарегистрированы в Румынии, Чехии и Италии [18].
Смещаясь относительно традиционного нозоареала (север африканского континента) лихорадка Западного Нила возникла в некоторых регионах Европы и Северной Америки с умеренным климатом, где стала серьезной проблемой для ветеринарии и здравоохранения [12].
В Российской Федерации первая крупная трансмиссивная вспышка лихорадки Западного Нила, была зарегистрирована в ее южных регионах в 1999 году. В течение летних месяцев в Волгоградской, Астраханской и Ростовской областях зарегистрировано около 600 подтвержденных случаев, летальность в которых достигала 10% [1,4,5,6,8,13].
В последующие годы в этих регионах случаи ЛЗН регистрируют постоянно [2]. Результатами многолетних исследований людей, комаров, клещей, птиц, сельскохозяйственных животных был выделен эпидемический центр  ЛЗН в России, который располагается в антропогенных биоценозах среднего пояса дельты Волги [10]. Причиной эпидемиологического неблагополучия по ЛЗН стало повышение эпизоотической активности природных очагов арбовирусных инфекций с трансмиссивным путем передачи возбудителя [14]. Их активизации, по-видимому, наряду с естественной миграцией перелетных птиц, способствовали повышение плотности популяций синантропных и орнитофильных комаров, иксодовых клещей и их прокормителей, связанные с глобальным потеплением климата [6,11].
Не вызывает сомнений, что истинная заболеваемость лихорадкой Западного Нила значительно превосходит регистрируемую. Это связано со сложностью диагностики, отсутствием настороженности в отношении данного заболевания, а иногда и недостатком врачебных знаний [9,16,17].
В Краснодарском крае природные очаги вируса Западного Нила впервые были выявлены в 1988 г. ФГУЗ Причерноморская ПЧС Роспотребнадзора при изучении циркуляции арбовирусов на его территории. Штаммы вируса Западного Нила выделены из комаров Cx. modestus, внутренних органов обыкновенной полевки (Microtus arvalis), отловленной в Темрюкском районе и клещей Dermacentor marginatus (Отрадненский район). Особенностью выделенных штаммов было отличие их антигенной структуры и генома от типичных штаммов вируса Западного Нила. Это позволило выделить его в качестве нового 4 генотипа вируса. Впоследствии антигены вируса Западного Нила были обнаружены в органах и других диких грызунов, а при исследовании методом биопроб на мышах-сосунках по общепринятым методикам изолировано 3 штамма вируса Западного Нила, циркулирующего на территории края [14].
В 2006-2007 гг. сотрудниками института вирусологии им. Д.И.Ивановского (г.Москва) в Темрюкском районе Краснодарского края проведено комплексное серологическое исследование биотической среды на предмет циркуляции арбовирусных инфекций. Методами твердофазного ИФА и реакции нейтрализации проведена индикация специфических антител к вирусу Западного Нила в сыворотках крови людей (положительных к вирусу Западного Нила методом ИФА-11,7%; методом РН-3,3%) и сельскохозяйственных животных (положительных к вирусу Западного Нила методом ИФА-11,1%; методом РТГА -  5,3% и 22,2%). По результатам исследования у жителей Темрюкского района выявлена иммунная прослойка против вируса Западного Нила, циркуляция которого подтверждена указанными методами при обследовании сывороток крови сельскохозяйственных животных (лошадей, крупного рогатого скота) и диких птиц (цапель и лысух) [11].

Материалы и методы
Целью нашего исследования явилась клинико-эпидемиологическая характеристика лихорадки Западного Нила на территории Краснодарского края. Материалами исследования были данные эпидемиологического анамнеза пациентов с первичным диагнозом «лихорадка Западного Нила», результаты исследования имаго комаров, по месту жительства заболевших, эпидемиологические наблюдения в очагах ЛЗН, а также анализ клинического течения ЛЗН у госпитализированных пациентов в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара в 1999-2010 гг.
Имаго комаров отлавливали на дневках в подвалах и подъездах, обездвиживали табачным дымом, определяли до вида и исследовали методом ПЦР с использованием тест-системы «АмплиСенс WNV-FL» на аппарате Rotor Gene 6000 в режиме реального времени в лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае».
Для выявления границ очаговой зоны использовали построение карт в ГИС в программе ArcGis v.9.0.

Результаты
Первые случаи заболевания лихорадкой Западного Нила в Краснодарском крае зарегистрированы у госпитализированных в ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара в 1999 году, в последующем – в 2000, 2007 и 2010 годах. У всех больных диагноз был установлен после обнаружения специфических антител классов IgM и IgG к вирусу ЛЗН методом ИФА. Большинство обследованных пациентов были жителями г. Краснодара (91,5%) или Краснодарского края (6,8%), реже - отдыхающими в крае приезжими (1,7%). Большая часть заболевших жителей г. Краснодара проживала в его Карасунском округе (58,3%), меньшая – в Центральном (25,0%), Прикубанском (25,0%) и Западном (16,7%). Возможно, это связно с наличием мест выплода комаров в Карасунском округе (озера Карасун), не проведением противокомариных мепроирятий.
По данным эпидемиологического расследования все заболевшие отмечали укусы комаров, в том числе и при выезде в природные биотопы. Многие из пострадавших занимались рыбной ловлей в районах лиманно-плавной ландшафтно-климатической зоны Краснодарского края и Ростовской области, которые являются местом обитания большого количества водоплавающих птиц и орнитофильных комаров.
Так, например, госпитализированная с диагнозом ЛЗН в 2010 году больная С. проживает в станице Кугоевская Крыловского района. Река Куго-Ея, расположенная вблизи дома заболевшей, является границей Краснодарского края с Ростовской областью. Больной E., проживающий в г. Краснодаре, накануне заболевания был на рыбалке на лимане Рясный Темрюкского района. Житель г. Краснодара больной Д. за несколько дней до заболевания возвратился с рыбной ловли из Тимашевского района. Больной С. связывает свое заболевание с укусами комаров во время рыбалки на реке Кубань в окрестностях г. Краснодара. Принимая во внимание высокую численность кровососущих комаров в эпидемический сезон 2010 года, а также большую вероятность трансмиссии вируса Западного Нила от водоплавающих птиц комарам возможность инфицирования больных при посещении ими этих биотопов не вызывает сомнения (рис.1).
 В структуре госпитализированных пациентов преобладали клинические формы заболевания с поражением центральной нервной системы. Так, у 52 (88,1%) из 59 больных был диагностирован менингит, у 4 (6,8%) - менингоэнцефалит и только у 3 (5,1%) пациентов лихорадка Западного Нила протекала без признаков поражения центральной нервной системы. В 23,7% случаев отмечалось тяжелое течение болезни, в 76,3% – среднетяжелое.
Возраст госпитализированных больных был от 16 до 79 лет, однако большинство пациентов относились к старшим возрастным группам. Средний возраст больных составил 50,8±2,2 лет. Среди заболевших превалировали женщины (40 – 67,8%), мужчин было 19 (32,2%).
 
Рис.1 Случаи заболевания ЛЗН и предположительные места инфицирования вирусом Западного Нила населения Краснодарского края в 2010 году
 
Следует отметить, что ни в одном случае диагноз лихорадки Западного Нила не был выставлен врачами направивших лечебно-профилактических учреждений. Наиболее частыми направительными диагнозами были неуточненный менингит – 33 (55,9%), лихорадка неясного генеза – 12 (20,3%), острая респираторная инфекция – 10 (16,9%).
Больные поступали на стационарное лечение на 2-14 (в среднем 7,5±0,8) день болезни. У большинства пациентов 54 (91,5%) заболевание началось с повышения температуры до фебрильных значений, достигшей максимума к третьим суткам заболевания, у 43 (72,9%) лихорадка сопровождалась ознобом. В остальных случаях отмечался субфебрилитет. Все больные отмечали слабость, недомогание, разбитость на протяжении от 10 до 35 дней. Продолжительность лихорадки колебалась от 1 до 24 дней, составив в среднем 12 суток. У 12 больных отмечена вторая волна повышения температуры, у 2 – третья волна. В одном случае субфебрилитет продолжался более 50 суток.
В первую неделю заболевания у 8 больных наблюдалось поражение верхних дыхательных путей в виде гиперемии задней стенки глотки (4 случая), энантемы задней стенки глотки (1 случай), конъюнктивита (1 случай), болей в горле при глотании (1 случай), ринита (1 случай), инъекции сосудов склер (1 случай). Пятнистая и крупно-пятнистая экзантема на туловище, и в одном случае на лице, выявлена у 6 больных, из них у 2 с 1-го по 10-й дни болезни, а у 4 - с 11-го по 19-й дни. Гепатомегалия отмечена у 20 больных.
Головная боль наблюдалась у всех больных, у большинства из них с первого дня болезни. Тошнота выявлена у 41 заболевшего, рвота у 33 человек. У 23 больных тошнота и рвота возникали в первые пять дней заболевания, у остальных – в более поздние сроки.
У 36 больных отмечались явные менингеальные знаки, у 18 – сомнительные. Всем этим больным была произведена спинномозговая пункция, по результатам которой был диагностирован менингит (менингоэнцефалит). Раннее появление головных болей позволяет считать, что у большинства больных менингит развивался в первые трое суток заболевания. Плеоцитоз в спинномозговой жидкости был разнонаправленным – у 11 больных нейтрофильный, у 34 – лимфоцитарный, у 11 – близкий к смешанному.
В большинстве случаев в остром периоде у больных выявлялись преходящие интеллектуальные выпадения, у двух – интеллектуальные выпадения были стойкими. У одного больного наблюдалось агрессивно-депрессивное состояние с идеями суицида, у одного – абсанция, диплопия, правосторонняя парестезия, снижение рефлексов справа, патологические кистевые рефлексы, у одного - также патологические кистевые рефлексы и мышечная слабость в правой руке, у одного - правосторонний блефароптоз, общий мышечный гипертонус, гиперрефлексия, рефлексы орального автоматизма, у одного – стойкий горизонтальный нистагм. Наиболее часто эти симптомы выявлялись с 5 по 9 день заболевания и сохранялись от 10 до 32 суток.
В картине периферической крови выявлялась наклонность к умеренной анемии (до 3,3х1012/л) у 18 больных, лейкоцитоз от умеренного (9,0х106/л) до выраженного (36,0х106/л) у 35 больных, нормо- или лейкопения – у 4 больных, ускоренная СОЭ (от 15 до 58 мм/час) у 51, а нормальная или замедленная СОЭ – у 8 больных.
Общая продолжительность заболевания колебалась от 10 до 53 дней, составив в среднем 27,4±1,5 дня, средняя длительность госпитализации составила 21,0±1,3 койко-дня. Среди наблюдавшихся нами больных летальных исходов от лихорадки Западного Нила не зарегистрировано.
 
Обсуждение и выводы
Полученные в ходе клинико-эпидемиологического исследования лихорадки Западного Нила в Краснодарском крае результаты ставят перед эпидемиологической, энтомологической и лечебно-профилактической службами ряд важных вопросов. Безусловно, природные очаги арбовирусных инфекций в Краснодарском крае требуют регулярного энтомолого-вирусологического мониторинга, который позволит предотвратить возникновение опасных эпидемиологических проявлений очагов ЛЗН в будущем.
В целях предупреждения распространения вируса Западного Нила на территории Краснодарского края с учетом результатов энтомологического обследования очагов ЛЗН, Управлением Роспотребнадзора по Краснодарскому краю в настоящее время уже реализован комплекс противоэпидемических мероприятий. В хуторе Калинин Крыловского района по месту выявления случая заболевания проведены подворные обходы населения для выявления длительно температурящих. Проведены дезинсектицидные мероприятия общей площадь 230 м2. Обработаны все надворные и хозяйственные постройки, а также домашний очаг по месту жительства больной.
Эпидемиологический и энтомологический мониторинг в очагах западного Нила в Краснодарском крае, а также противоэпидемические и профилактические мероприятия следует продолжить и расширить. В частности, целесообразно исследование популяции комаров на инфицированность вирусом Западного Нила в природных биотопах Краснодарского края, что в совокупности с данными о численности переносчиков и сведениях о местах их возможного выплода позволит определить риски заражения населения ЛЗН и составить границы очагов вируса.
По результатам энтомологических исследований необходимо обеспечить комплекс дезинсекционных мероприятий и гидротехнических работ, направленных на снижение численности переносчиков вируса ЛЗН до уровня санитарно-эпидемиологического благополучия населения, предписываемого Федеральным законом.
Для предотвращения дальнейшего заболевания ЛЗН жителей городов Краснодарского края необходимо взаимодействие санитарной и коммунальной служб, направленное на улучшение санитарно-эпидемиологического состояния подвальных помещений и других искусственных мест выплода синантропных комаров.
С целью расшифровки неясных этиологических случаев ЛЗН целесообразно организовать взаимодействие с референс-центром по ЛЗН (г. Волгоград), оформив его трехсторонним договором с участием Управления Роспотребнадзора по Краснодарскому краю и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае».
Для выявления иммунной прослойки среди жителей Краснодарского края, проживающих в районах лиманно-плавневой зоны, необходимо организовать сбор и исследование сывороток крови на определение титра антител к вирусу ЛЗН и степени их авидности.
Клинической проблемой лихорадки Западного Нила является отсутствие, с одной стороны патогномоничных и опорных симптомов этого заболевания, с другой – настороженности врачей первичного звена в отношении данного заболевания, что в нашем исследовании демонстрирует частота ошибочных направительных диагнозов.
Важным, на наш взгляд, является низкий процент диагностированных случаев ЛЗН без поражения центральной нервной системы (5,1%). Для сравнения отметим, что по данным Ю.Я. Венгерова [3] частота таких форм заболевания составляет 58,0%. Это свидетельствует о том, что обследованию на ЛЗН в Краснодарском крае подвергаются только больные с менингитами и менингоэнцефалитами. Поэтому необходимо существенно увеличить обследование пациентов на ЛЗН, включив в него лихорадящих пациентов, пациентов с неясными экзантемами, нетипичными проявлениями острых респираторных заболеваний, поступающих на стационарное лечение в летне-осенний период.

Горячая линия по защите прав потребителей

267 34 91, 267 34 93
время работы с 9:00 до 17:00
перерыв с 12:30 до 13:00